255 Diego Pinheiro da Silva, Blanda Helena de Mello, Marta Rosecler Bez e Sandro José Rigo Os registros médicos devem resumir os principais detalhes de cada contato como paciente, devendo incluir: achados clínicos relevantes, decisões tomadas, ações acordadas, quem está tomando as decisões, quem está concordando com as ações, as informações que são fornecidas aos pacientes, medicamentos prescritos ou outra investigação ou tratamento, quando o registro foi feito e, por fim, quem está fazendo o registro e quando. Em ocasiões subsequentes, os registros médicos também devem observar o progresso do paciente, achados no exame, medidas de monitoramento e acompanhamento, detalhes de consultas por telefone, detalhes sobre acompanhantes presentes e qualquer instância em que o paciente recusou-se a ser examinado ou obedecer ao tratamento (Schwertner, 2020; Alfattni; Peek; Nenadic, 2020). Tais registros podem abranger uma ampla variedade de materiais, incluindo: notas manuscritas, registros computadorizados, correspondência entre profissionais de saúde, relatórios laboratoriais, registros de imagens (incluindo raios-x), fotografias, vídeo e outras gravações, impressos de equipamentos de monitoramento e comunicação de texto ou e-mail com os pacientes. Quando um profissional de saúde precisa apresentar um paciente para discutir nas rondas, a equipe (incluindo enfermeiras, residentes e médicos assistentes) ouvirá a apresentação para ter uma ideia do que está acontecendo com o paciente. As informações precisam ser corretas, bem organizadas e concisas (Schwertner, 2020; Koleck et al., 2019). Um recente aumento da disponibilidade de dados de saúde coletados rotineiramente facilitou o fornecimento de suporte baseado em evidências orientado por dados para atividades clínicas e de pesquisa. Esses dados são principalmente coletados ao longo do tempo e inseridos em EHR (Razzaque; Hamdan, 2021). O EHR de uma grande organização médica pode capturar as transações médicas de mais de dez milhões de pacientes ao longo de uma década. Uma única hospitalização sozinha normalmente gera em torno de 150.000 dados. Os benefícios potenciais derivados desses dados são significativos. No total, um EHR desta escala representa 200.000 anos de sabedoria médica e cemmilhões de anos de dados de resultados de pacientes, cobrindo uma grande quantidade de doenças e condições raras (Esteva et al., 2019).
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